当社会政策拯救生命:分析美国和法国死亡率不平等的趋势

在过去几十年里，大西洋两岸的收入不平等现象一直在加剧，同时也引发了关于其负面影响的广泛公开辩论。对健康和寿命的影响，以及收入不平等是否导致健康不平等的问题，一直是一个特别关注的焦点(Case和Deaton 2015)。因果关系也可能是反向的。死亡率和发病率不仅受到收入差异的影响;它们还决定了一个人在整个生命周期中的生产力，以及在老年时可以领取多少年的养老金。此外，父母的收入和健康状况也会影响子女出生时的健康状况，而健康状况反过来又会决定日后的经济成就。换句话说，劳动力市场的不平等不仅可能影响健康方面的不平等，还可能反作用于收入不平等，并影响下一代的起步条件。健康不平等和收入不平等之间的联系强度是一个关键问题。

通过分析美国(Currie and Schwandt 2016a, 2016b)和法国(Currie et al.2018)的死亡率趋势，我们发现收入和健康方面的不平等并不一定是同步变化的，公共政策可以帮助打破这种联系。我们的研究表明，在过去几十年里，尽管收入不平等大幅增加，但美国婴儿、儿童和青少年的死亡率不平等程度大幅下降。在法国——一个全民医保覆盖的国家，收入不平等最近有所加剧——富裕地区和贫困地区的年轻死亡率保持一致。随着年龄的增长，法国穷人的死亡率往往更高，但在过去的几十年里，尽管收入不平等加剧，但这一梯度并没有变陡。与美国相比，法国各年龄段的健康不平等程度要低得多。值得注意的是，这种高度的卫生公平并不是以放慢卫生创新为代价的。在法国，无论是贫困地区还是富裕地区，死亡率的改善都比美国更为强劲。

在一段时间内比较不同社会经济群体的死亡率具有挑战性，在不同国家之间更是如此。许多数据集不允许研究人员将死亡与社会经济特征直接联系起来。即使这种联系是可能的，社会经济群体往往随着时间的推移而变化，这使得对观察到的趋势的解释变得困难。例如，在美国，非西班牙裔白人高中辍学生的寿命有所下降，但与30年前相比，现在高中辍学生的白人要少得多。高中辍学生所占比例的缩小意味着，剩下的辍学生被更消极地挑选出来，无论如何更有可能健康状况不佳。当对不同国家进行比较时，这些构成变化甚至更加复杂。因此，比较两个国家之间受教育程度较低的社会经济亚群体的死亡率差异趋势是没有信息量的。

我们遵循Currie和Schwandt (2016a, 2016b)的研究，开发了一种方法，用于跟踪在各国具有可比性的一致定义的亚组的死亡率。对于美国，我们根据贫困率对所有县进行排名，并将它们分为20个大致相同规模的组，因此每个组约占总人口的5%。在法国的数据中，我们除以96个县的départementsinstead，然后再次分为20组。例如，这种方法使我们能够比较美国和法国最富有和最贫穷地区5%人口的死亡率，以及这些地区的死亡率如何随时间变化。(不同地区的潜在成分变化可以通过重新排序县和départements来解释，尽管我们的结果不受影响。)

图1分别显示了1990年和2010年美国和法国各贫困百分位数的男性死亡率(图2显示了较低水平的女性死亡率，其模式类似)。死亡率是在y轴上计算的，而x轴表示贫困百分位数;贫困百分比接近0的地方是富裕的地方，贫困百分比接近100的地方是最贫穷的地方。向上倾斜的图表表明贫困地区的死亡率更高。直线的斜率表示这种关系有多强——越平的直线表示死亡率越相等，越低越平越好。如果死亡率随着时间的推移而下降，那么我们应该会看到代表2010年的线低于1990年的线。

图11990年和2010年美国男性死亡率与法国男性死亡率的对比

笔记:更低更平=更好。1990年和2010年，法国和美国的départementand个县(按贫困程度排序)的一年死亡率分布图。
源Currie et al.(2018)。

在查看图1时，会跳出几个显著的模式。让我们首先关注Frances婴儿和年轻男性的梯度，由上面面板中的红线表示。这些线是平的，这意味着法国婴儿、儿童和青少年的死亡率并不取决于他们生活在富裕地区还是贫困地区。这些年龄段的死亡率不存在不平等，在1990年(细线)和2010年(粗线)之间，死亡率的这种平等保持稳定。与此同时，死亡率在这段时间内大幅下降，2010年线相对于1990年线呈平行下降趋势。

在中老年人，法国的死亡率出现了一个梯度，贫困地区的人面临更高的死亡风险。尽管如此，在1990年至2010年期间，死亡率出现了大幅改善，所有地区都同样受益。

蓝色虚线所示的美国的模式则截然不同。在年轻人中已经出现了明显的正梯度，死亡率的不平等在整个生命周期中高于法国。虽然这可以被视为坏消息，但对比1990年和2010年的虚线可以看出，年龄更小的人有了明显的改善。

死亡率大幅下降，其中贫困地区的改善最大。2010年婴儿、儿童和青少年的斜率比1990年平坦得多，尽管同期收入不平等加剧了。然而，中老年人的情况就不那么乐观了。美国的死亡率下降幅度小于法国，贫困地区的改善幅度更小，这意味着死亡率不平等加剧。

总的来说，这些结果表明，收入不平等的变化和健康不平等的变化之间没有必然的联系。尽管美国和法国的收入不平等日益加剧，但在这两个国家和不同年龄组之间，死亡率的发展却截然不同。

我们认为卫生保健系统是打破收入-死亡率联系的一个核心因素。

法国的医疗保险制度是世界上再分配能力最强的制度之一，自付费用特别低。在法国，年轻人死亡率没有任何不平等，这可以看作是普遍提供高质量医疗保健的结果。老年人中仍然存在的不平等现象表明，健康的社会决定因素仍然十分重要，而教育、就业机会和收入支助等不能完全由保健提供来弥补。这些社会因素最近被确定为法国国家卫生战略的优先事项(Touraine 2014年)。如果成功地解决了这些因素，中老年人的死亡率梯度将来可能会进一步趋平。

在过去的几十年里，美国经历了公共健康保险的急剧扩张，特别关注贫困婴儿和儿童以及孕妇(Currie和Gruber 1996年)。最近的几项研究直接将这些医疗保险扩张与婴幼儿死亡率的改善以及更好的长期结果联系起来(Brown等人2015年，Cohodes等人2014年，Currie等人2008年，Miller和Wherry 2014年，Wherry和Meyer 2015年，Wherry等人2015年)。其他针对家庭暴力和改善营养的重要政策同样有可能使儿童受益(Aizer和Currie 2014)。这些针对弱势婴儿和儿童的大规模政策的共同影响可能是这些年龄段死亡率大幅下降和贫富地区差距缩小的关键。

正如Currie和Schwandt (2016a, 2016b)所认为的那样，甚至在美国老年人中观察到的死亡率不平等的增加也可能是成功的社会卫生政策的结果。在过去20年进入老年的人群中，吸烟率大幅下降，在社会经济地位较高的人群中尤其明显。当卫生部长在20世纪60年代警告吸烟的健康风险时，社会上较富裕的部分率先戒烟，而社会上较弱势的部分在大约10年后也开始戒烟。因此，由于戒烟，目前的老年人队列在富人中比在穷人中经历了更强烈的死亡率改善，这意味着死亡率不平等加剧。然而，由于有关吸烟危害的信息最终传播到社会各阶层，而且在整个社会经济阶层中，年轻人群的吸烟率很低，因此，一旦这些人群进入退休年龄，由吸烟相关原因造成的老年死亡率差距很可能会再次缩小。

编者注:本专栏略有编辑的版本发表于ProMarket博客．

参考文献

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