自1990年以来，约15%的美国医院已经关闭，近年来关闭速度加快，部分原因是住院患者使用率下降(Carroll 2019, Lindrooth等，2003年)。自2010年以来，农村关闭的医院有所增加，25%的农村医院(其中82%被认为对其社区非常重要)面临关闭的高风险(Mosley和Debehnke 2020年，北卡罗莱纳州农村健康研究计划2020年，Holmes等人，2017年)。媒体多次就农村医院危机发出呼声，包括在2020年总统竞选讨论中(McCausland 2019年、Tribble 2019年、Estes 2020年、Raffa 2019年、Frakt 2018年)。
在国际上，小型、农村和偏远医院也面临关闭的威胁(Vaughan和Edwards 2020年)。低患者数量、低报销率和昂贵的无补偿护理是导致医院财务状况不佳的常见原因(Carroll 2019, Lindrooth等人2018,Kaufman等人2016)。
2019冠状病毒病大流行(或未来任何经济低迷)预计将使情况恶化。2019冠状病毒病已导致美国与医院相关的GDP组成部分下降12.1%，随着数百万工人失去雇主覆盖的保险，医院可能面临前所未有的无补偿护理水平，大幅增加了医院关闭的风险和相关担忧(2020年美国医院联合会，Mosley和Debehnke 2020年，Ellison 2020年)。
闭包在效率考虑方面的权衡
医院关闭给经济学家、政策制定者和医院管理者带来了一个难题。如果医院面临财政困难，关闭医院似乎是合理和不可避免的，但它们会严重破坏患者的就医渠道，并对患者健康造成巨大伤害(Kaufman et al. 2016)。
在一个运转良好的市场中，一家公司的倒闭通常意味着潜在的效率低下或产品需求不足。之前的研究已经表明，医院行业也是如此，关闭医院——尤其是城市医院——与低效率呈正相关(Capps et al. 2010, Lindrooth 2003)。
大量文献表明，小型和非营利性医院关闭的风险更高。大型医院可以通过规模经济实现更高的效率，营利性医院对竞争压力更敏感，可以“榨取”或选择提高盈利能力的患者(Allen 2017, Hodgson等人2015,Lindrooth等人2003)。
城乡医院之间的自然界限
因此，医院的成本结构、盈利动机和患者构成在农村和城市医院之间形成了自然的鸿沟，这一鸿沟近年来持续扩大(Lindrooth等，2018,Thomas等，2016,Kaufman等，2016)。
农村医院可能太小，无法有效运营(Song和Saghafian 2019, Carroll 2019)，经济低迷导致农村地区人口减少，意味着医院的病人数量减少。
留守人口可能年龄更大、病情更重、更依赖医疗补助和医疗保险，这在经济上不利于医院的付费组合，使农村医院更容易关闭，并引起高度关注(Kaufman et al. 2016)。对财务可行性的同样担忧也可能阻止新医院进入农村医疗保健市场。
农村医院关闭对病人就医和健康结果的影响
然而，关闭的效率考虑必须考虑到它们对病人福利的影响。关闭城市可以通过关闭低效医院为所有患者节省成本的方式提高患者的整体福利(Capps等人，2010年)，但患者的获取和结果也是患者福利的关键组成部分(Gaynor和Town, 2011年)。
即使市场力量导致医院关闭，关闭也会引起人们对运输时间增加、治疗延误和不良健康结果的严重担忧，特别是对急诊护理(Miller等人，2020年，Carroll 2019年，Sun等人，2005年，Wishner等人，2016年)。患者因就医问题产生的负效用可以抵消成本节约带来的效用收益，特别是在农村市场(Hsia和Shen 2011, McNamara 1999)。
与审查关闭的原因或经济影响的研究相比，研究农村和城市医院关闭对患者预后影响的文献相对稀少，缺乏共识。已发表的大规模研究发现，关闭医院对患者死亡率没有影响，而且有一些证据表明，心脏病发作患者的预后有所改善，即死亡率有所降低(Joynt et al. 2015)。迄今为止，只有一项已发表的县级研究(Buchmueller等人，2006年)显示了患者层面的不利影响，即城市关闭导致死亡人数增加。
鉴于最近关闭病例的增加，确定患者层面影响的关键努力目前正在进行中;最近的工作论文(Song和Saghafian 2019, Carroll 2019)确实发现封闭会增加死亡率。然而，新出现的和现有的工作几乎只关注医疗保险患者;也有必要研究可能更脆弱的非医保人群。
农村和城市关闭医院的差异
患者预后研究要么研究农村关闭，而忽略同时发生的城市关闭(这使得很难理清农村关闭的孤立影响)，要么研究关闭的总体影响，而不区分农村和城市。然而，农村和城市医院和市场之间存在着基线和关闭后的差异，这表明农村和城市关闭可能产生不同的影响。
在基线时，与城市患者相比，农村患者面临更长的交通时间和进入障碍，绕过附近的医院，更有可能使用医院满足初级保健需求(Wishner等人，2016年，Escarce和Kapur 2009年)。农村患者在其邮政编码封闭后，救护车运输时间增加了76%，而城市患者在其邮政编码封闭后没有任何这种变化(Troske和Davis 2019)。
虽然城市患者可能会将他们通常的医疗来源从医院转移到医生办公室(Buchmueller等，2006年)，但农村患者没有观察到这种有利的替代(Rosenbach和Dayhoff, 1995年)，很可能是因为农村地区剩余的替代选择较少。
此外，农村的关闭可能会导致医疗专业人员立即、大量和持续的外迁(Germack等人2019年，Manlove和Whitacre 2017年)，破坏患者的就医机会，危及患者的预后。由于农村医院是社区经济基础的组成部分，关闭也会对当地经济产生可怕的后果(Manlove和Whitacre, 2017年，Holmes等人，2006年，Probst等人，1999年)。
鉴于这种基线和关闭后的差异，农村医院关闭的总体不利影响，包括交通延误和相关溢出效应，可能比城市医院关闭的影响更大。
我们的工作
我们最近的工作论文(Gujral和Basu 2019)使用了差中差的方法，研究了1995-2011年加州农村和城市医院关闭对时间敏感条件下调整住院患者死亡率的影响。比较了关闭年前后医院服务区的入院结果(分别为“治疗”和“对照”)(图1)。
图1加州城乡医院关闭情况(1995-2011年)
笔记:加州地图，显示农村和城市邮政编码、关闭邮政编码和医院服务区域边界，指示受影响的患者。
我们的重点是:(1)农村和城市医院关闭的不同影响，(2)对医疗保险和非医疗保险人口的影响。
发现
图2显示了封闭前后未经调整的住院病人死亡率的趋势。对照组和一般(非分化)治疗组闭合前的轨迹相似，治疗组闭合后似乎没有任何变化。
图2在有无医院关闭的医院服务区住院的未经调整的住院病人死亡率
这一图形观察得到了差中差估计的支持，其中我们发现关闭对住院患者死亡率没有可测量的影响，类似于Joynt等人(2015)和Hsia等人(2012)。
然后我们根据农村地区对治疗组进行区分，如图3所示。左侧显示，在城市地区，在医院关闭后，未经调整的住院病人死亡率没有变化，类似于上面的图2。然而，右边显示的是农村地区医院关闭后死亡率的增加。
图3有无医院关闭的城市和农村地区未经调整的住院病人死亡率
笔记:未调整住院病人死亡率:对照组与城市治疗组(上)，对照组与农村治疗组(下)。
差异中的差异估计表明，农村关闭使住院病人死亡率增加了8.7%，而城市关闭没有可测量的影响。这表明，如果不区分农村或城市关闭，城市关闭的无效影响有可能主导和掩盖农村关闭的重大和有害影响。
我们的亚组分析表明，医疗补助患者和少数族裔受到农村关闭的影响相对更严重(分别为11.3%和12.6%)，这支持了关闭对弱势群体影响不成比例的假设。
我们发现了溢出效应的证据:农村关闭还增加了居住在城市邮政编码的患者的死亡率，增加了7.6%。因此，结果并不仅仅是由农村的邮政编码驱动的，农村的关闭可能会对邻近的城市邮政编码产生负面影响，这可能是由于该地区的共享资源负担过重。
对于所分析的每个亚组，农村关闭的有害影响伴随着住院时间的显著增加:总住院时间增加5.2%或约7小时会导致过度拥挤(Henneman et al. 2010)。最近的其他研究也注意到了类似的关闭溢出效应(Song和Saghafian 2019, Liu等人2014)。
影响政策
尽管关闭医院的比例上升，对患者健康的担忧日益增加，媒体也对这一问题发出了突出的抗议，但关于其对患者结果影响的研究证据基础相对稀少，大量已发表的大规模证据表明，医院关闭对患者层面没有不利影响。
我们的工作提请政策制定者、医院管理者和卫生保健研究人员注意农村医院关闭带来的重大不利影响。如果不区分农村和城市医院，这些影响就会被忽略(而且可能在之前的工作中被忽略)。
减轻关闭影响的政策应具有针对性和优先次序，以考虑到农村和城市医院和医疗保健市场之间的结构差异——我们发现，这些差异导致了截然不同的健康结果。
并非所有闭包都一定有问题。城市关闭可能反映了当地社区对附近替代品的偏好，甚至可能包括改善病人结果的机制，例如由于合并邻近开放医院的服务而提高的护理质量。
其他学者(Song和Saghafian 2019, Frakt 2019, Lindrooth等人，2018)主张对一系列政策工具(如医院救助、补贴或报销政策的改变)采取类似的目标和优先顺序，以利用某些类型关闭的好处，同时减轻其他类型关闭造成的相当大的伤害。
此外，虽然解决关闭的根本原因的政策工具似乎不那么直接，但必须确保关闭后的紧急交通和卫生保健可及性，特别是对农村地区和弱势群体而言。
研究还表明，由于潜在的不同医疗保健需求，需要对周围医院的溢出效应进行管理，特别是在医疗保健专业人员长期供应同时减少的情况下。
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