生育率下降、预期寿命增加以及大规模队列进入老年，正在推动全球人口快速老龄化。在发达国家和新兴国家，在众多健康和经济问题中，这一现象将提高人口的残疾率，并大大增加对长期护理的需求。再加上非正式护理的减少(由传统家庭结构的侵蚀造成)以及公共社会保障福利和私人保险覆盖范围的差异很大，“大多数发达国家”将会看到“住院后急性期护理越来越依赖长期护理”(Costa-i-Font等人，2017年)。人口老龄化增加了对公共医疗系统的需求，同时减少了该系统的贡献者，加剧了这些挑战。
图1选定国家的人口老龄化
请注意该图以65岁以上和80岁以上人口占总人口的百分比表示。所有显示的国家都在老龄化，但这些国家的老龄化速度差别很大。
源:作者的计算，参见Kotschy和Bloom(2022)的详细信息和数据来源。
现有的保健结构不能满足受援者的长期护理需求，也无法应对即将到来的需求激增。一些国家实行了社会长期护理保险，以便利其公民获得充分的护理。但是，由于人口老龄化，即使是这些制度也面临相当大的挑战，因此需要进行广泛的政策改革。例如，日本在2000年推出了长期护理保险计划;到2011年，LTC支出翻了一番，从4万亿日元增加到8万亿日元，政府预测到2025年将继续增加到20万亿日元(Shimizutani 2013)。通过改革护理政策来应对这些挑战尤其棘手，因为衡量非正式护理历来很困难，而且之前的改革尝试证明，非正式护理决定对政府补贴很敏感(Costa-i-Font 2018年，Barczyk和Kredler 2018年)。具体来说，当正式护理得到补贴，但政策没有预期公民利用这些补贴时，当非正式护理转变为正式护理时，长期护理市场将不堪重负。因此，具有改革意识的政策制定者必须了解其选民的LTC需求，强调健康和退休调查的重要性。为此，我们采用了美国健康和退休研究及其两项协调的姊妹研究——欧洲健康、老龄化和退休调查和英国老龄化纵向研究——来确定“体弱老年人”的比例，定义为65岁以上和80岁以上的人，他们的日常生活活动(ADL)或日常生活工具活动(IADL)至少有两种限制。
图2选定国家中残疾老年人的比例
请注意:该图描述了65岁以上和80岁以上的老年人中至少有两种ADL或IADL限制的百分比。“联合王国”指的是“英格兰”。该数字显示，各国在残疾负担方面存在很大差异，而这一负担随着年龄的增长而显著增加。
源:作者的计算，参见Kotschy和Bloom(2022)的详细信息和数据来源。
通过对30个发达国家的调查，我们发现，65岁以上人群中有14.5%患有两种或两种以上的ADL, 80岁以上人群中这一比例上升至31.7% (Kotschy and Bloom 2022)。虽然这些事态发展引起了全世界的关注，但各国的趋势呈现出相当大的异质性:例如，南欧和东欧人口老龄化速度非常快，老年人中与残疾相关的患病率很高。结合人口构成和残疾比例的预测大致接近未来的护理需求。这一预测表明，各国的护理需求将增加47%，从33%到75%不等(Kotschy和Bloom, 2022年)。
图3选定国家对长期护理的预期需求
请注意:该图显示了护理需求的预计增长，以65岁以上在日常生活自理能力方面至少有两种局限或日常生活自理能力方面有两种局限的人口所占百分比衡量。这一数字显示，这一增长有相当大的差异，这取决于老龄化的速度和老年人残疾的普遍程度。
源:作者的计算，参见Kotschy和Bloom(2022)的详细信息和数据来源。
与老龄化有关的护理供应、质量和成本方面的挑战
除了政府和消费者将如何为增加的LTC需求买单的问题之外，还有一个简单的问题:供应是否足以满足迅速增长的需求。虽然在2011年至2016年期间，约有一半的经合组织成员国的护理人员人数有所增加，但只有少数国家的增长与老龄化保持同步(经合组织，2019年)。为避免长期护理人员劳动力短缺，该行业应努力改善工作条件(提供更好的薪酬、更好的职业发展轨迹、利用临时护理为主要照顾者提供临时救济)，同时从更大的群体中招聘工人，包括专门针对失业者、外国工人和在该领域代表性不足的男子进行培训。一些国家在这些领域取得了长足的进步。例如，德国推出了改善工作条件的政策，并通过与联邦就业局(联邦卫生部，2021年)的国际合作吸引外国工人。日本已将失业工人输送到长期护理部门，帮助该国在五年内增加了32万名护理人员(经合组织2020年)。在以色列，超过一半的LTC员工出生在其他地方(Asiskovitch 2013)。不出所料，这些国家是少数护理人员配备跟上老龄化步伐的国家。
如果护理质量因教育要求降低和竞争稀缺等原因而受到影响，那么在劳动力扩张期间，该领域可能会遭受越来越大的痛苦。潜在的解决方案包括向专业护理人员发放许可证，就像韩国所做的那样，或规范护理人员可以执行的任务，就像以色列所做的那样(OECD 2020年)。德国、以色列、日本、荷兰和韩国加强了培训和指导计划，以改善LTC工人的教育(OECD 2020年)。此外，德国在其护理课程中强调老年医学培训。虽然供应商之间的竞争在理论上有利于控制成本和确保质量，但它可能会产生适度的有益影响，因为在需求超过供应的老龄化背景下，有效竞争是有限的(参见Yang等人2021年的文献综述)。
如果长期护理人员的劳动力增长不够快，非正式护理人员必须承担大部分护理工作，这可能会减少劳动力供应，因为朋友和家人放弃工作来提供护理。这种发展可能会在无意中抵消促进女性参与工作的政策，因为女性通常提供最非正式的照顾。应鼓励决策者采取旨在减轻非正式照护者经济负担的潜在救济措施，如支持受益人直接支付现金和提供社会保障缴款。
人口老龄化还危及获得适当护理的机会，因为它增加了对认知、痴呆症和心理服务的需求。目前的福利评估和资格要求并不一定反映残疾的异质性，可能过分强调身体功能。一些LTC系统根据身体、心理和认知功能实现了不同的护理水平，重点是根据护理需求进行区分。在日本，受益人被分为五个层次之一;在荷兰，他们根据功能领域组织的护理需求获得福利(约书亚2017)。由于公平是获得机会的一个重要组成部分，长期照料系统应包括对最不富裕的人进行经济状况调查或社会支持，以提供公平的获得照料的机会。上述国家的一个共同特点是强制性LTC保险，由工资缴款(德国和以色列)或工资缴款和税收的组合(日本、荷兰和韩国)提供资金。由于受人类尊严概念的推动，获得医疗服务被作为一项法律权利写入法典(例如Nordenfelt, 2004年)，如果政府不能提供普遍获得医疗服务，可能会面临法律和伦理方面的挑战。
最后，改革的尝试不可避免地会遇到护理质量和成本之间的权衡，这往往植根于确定资格标准的政策:决定是向更多的受益人发放福利，还是向每个人发放更多的福利。更有效地提供服务对于控制长期服务日益增多的使用成本至关重要。这一方法可以通过市场力量来解决，比如在以色列，也可以通过分散服务提供并将供应交给当地市政当局来解决，比如在荷兰(Hasson and Dagan Buzaglo, 2019年;Maarse and Jeurissen, 2016年)。整合普通医疗保健和LTC服务，例如调整LTC设施和医院的入院标准，可以解决服务差距和重叠问题。
政策影响
人口老龄化将增加对长期护理的需求。对残疾预防和康复的投资是促进福祉和吸收日益增长的长期护理需求带来的压力的有希望的途径。这些举措不是权宜之计，但实施它们可以为应对卫生挑战创造必要的势头。预防工作越成功，长期护理服务的成本和需求就越低，个人福祉的增加会带来益处，并可能在整个健康和经济领域产生影响(Bloom等，2018年)。虽然本研究调查的大多数国家支持康复规划，但强有力的预防措施却很少;日本是一个例外，在社区层面实施了预防战略，同时强调社区活动和会议场所，可以培养老龄化人口的个人自主权(山田和新井2020年)。与此同时，德国和荷兰旨在促进远程医疗和生活环境的重新设计，以鼓励健康、独立的老龄化(欧盟委员会2019年)。
如图4所示，减少残疾负担的预防工作仍然只占卫生支出的一小部分。然而，预防工作——以及增加康复支出、支持长期护理人员招聘、提高长期护理人员效率和确保获得机会的公平性——可以减轻人口老龄化的影响，并为面临压力的长期护理系统提供财政援助。在改革议程中更加强调疾病预防似乎是非常可取的。
图42018年，政府和强制性计划的预防性保健支出占国家卫生支出的份额
请注意图表显示，预防性保健支出仅占国家卫生支出的一小部分，在大多数国家在1%至3%之间。
数据源:经济合作与发展组织。统计(OECD 2022)，于4月27日提取。
参考文献
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