人口和健康问题使美国处于危险的境地。对婴儿潮一代的医疗支出不断增加，已将公共资源推到了人口悬崖的边缘。美国还被迫面对医疗支出和结果方面的差异，以及造成这些差异的种族和教育不平等。
人口红利的终结
与大多数高收入国家一样，美国人口迅速老龄化，劳动力数量可能下降(联合国2017年)。
自二战结束以来，美国人口的年龄结构在很大程度上受到出生率变化的影响。战争结束后，出生率从战前的每名妇女生育2人飙升至20世纪50年代的3.7人(“婴儿潮”)。出生率直到20世纪60年代中期才恢复到战前水平。
由于婴儿和儿童数量的增加，劳动年龄成年人(20 - 64岁)与年轻(20岁以下)和老年人(65岁及以上)的比例也发生了变化，从20世纪50年代到70年代早期，这一比例稳步下降。这一比例在上世纪七八十年代再次开始攀升，当时婴儿潮一代进入青年期，生育率下降，许多处于工作年龄的成年人移民到美国。
当处于挣钱和存钱的黄金年龄的成年人数量逐渐超过需要赡养的人时，一个国家就会实现人口增长红利。美国从年轻人和中年人的激增中看到了这一点。当然，也有20岁以下和65岁以上具有经济生产力的个人，但这些界限有助于广泛地描述经济活动的特征。
在2010年达到峰值时，美国每1.48个处于工作年龄的成年人对应一个受抚养者。预计这一比率将迅速下降，到2065年降至1.13，这将是自上世纪60年代以来的最低水平。然而，与上世纪60年代不同的是，如今的民主悬崖不会由不断增加的年轻依赖人口造成。相反，随着婴儿潮一代的退休，年龄较大的受抚养人口将会增加，而生育率仍低于每个妇女生育2.1个孩子的长期替代率。
由于生育率接近2.1，加上劳动年龄移民，这一比率的下降不会像其他经合组织经济体那样剧烈。例如，在日本、韩国和西班牙，预计到2065年，劳动年龄公民对受抚养人的配给将降至1以下。但美国的人口红利已经结束。
图120世纪50年代以来工作年龄比率的变化以及到2065年的预测比率
政府以现金和医疗保健的形式向退休人员提供福利，是人口老龄化给经济带来压力的一些最重要渠道。原因在于美国社会保障体系的现收现付性质，即现行工资税中相对较少的一代为越来越多的受益人提供养老金(就像几个欧洲经济体一样)。
美国人从62岁开始有资格领取政府退休福利。2011年，社会保障官员估计，到2036年，这些福利将需要削减到目前水平的75%左右。与世界上大多数国家一样，美国人的预期寿命也在增长。在20世纪50年代，65岁的美国人平均有望再活14年。如今，65岁的预期寿命几乎是20岁。40年后，65岁的人预计还能多活24年。
如果不彻底改革养老金体系，美国政府必须准备好以更少的收入支持更多的退休人员，让他们生活更长的时间。它很可能会通过增加工资税、减少福利或提高合格年龄来实现这一目标。这些变化将对低收入和中等收入的美国人产生不成比例的巨大影响，这些人最依赖政府的养老补贴，尤其是从事体力、低技能或中等技能工作的人，由于工作的体力性质，他们的工作寿命已经很短，健康问题也更多。
美国和国外的医疗支出
在过去的100年里，高收入和低收入国家的公共卫生得到改善，寿命延长，死亡率下降。美国也不例外。
但仔细观察就会发现，无论是美国与其他国家之间，还是美国不同群体之间，都存在令人不安的差距和不平等。
总体而言，美国所有年龄段的预期寿命都在增加。但这掩盖了性别、种族和民族之间的差异。几乎在所有地方，女性的平均寿命都比男性长。然而，在美国，黑人男性和女性的预期寿命落后于白人男性和女性，原因有很多，包括收入和健康保险覆盖范围的差异、教育程度的差异以及相关的健康寻求行为。此外，与大多数其他富裕国家不同，美国没有国有化的医疗体系，因此在获得医疗服务方面也存在差异。
近几十年来，这一差距有所缩小——根据美国疾病控制中心(CDC)的数据，1960年，白人出生时的平均预期寿命为70岁，比黑人的预期寿命长6岁。到2015年，这一差距缩小到4年(白人79年，黑人75年)。为了收集数据，美国政府还将亚裔美国人、美国原住民和西班牙裔美国人分开，但直到20世纪80年代才开始这样做。
尽管取得了这一进展，但美国仍落后于其他国家，尤其是考虑到总的医疗支出。根据世界卫生组织(who)的数据，目前美国每年的公共和私人医疗支出为人均9536美元，仅次于瑞士的9818美元。
以美元计算的卫生投入与以死亡率指标计算的卫生结果之间的关系并不直接。在许多复杂的原因中，美国医疗系统如此昂贵，是因为它偏重于专业医生，他们提供昂贵的高科技手术，如核磁共振扫描和剖腹产。此外，私人医疗保险计划提供的不透明和复杂的定价系统使人们很难货比三家，找到更便宜的医疗服务。社会和经济不平等也推高了医疗支出(例如，导致更多低出生体重婴儿需要昂贵的护理)。
然而，值得注意的是，美国的许多健康指标并不比那些医疗支出低得多的国家好。例如，美国的婴儿死亡率很低，每1000个活产婴儿中有5个死亡。斯洛伐克人均医疗支出为1772美元，马来西亚人均医疗支出仅为377美元。美国婴儿的预期寿命约为80岁，与黎巴嫩(645美元)和哥斯达黎加(929美元)新生儿的预期寿命相同。
产妇死亡率
孕产妇死亡率是美国卫生系统最令人震惊的问题之一(图2)。2015年，每10万活产婴儿中，就有26名美国母亲死于怀孕或分娩相关的健康问题，包括出血、感染、孕产妇高血压疾病和产后抑郁症。在34个高收入的经合组织国家中，只有墨西哥的孕产妇死亡率更高，该国的医疗支出是美国的6%。
随着时间的推移，美国的其他健康指标有所改善，但其孕产妇死亡率实际上有所恶化。美国疾病控制与预防中心从20世纪80年代开始追踪这些死亡人数，自那以后，死亡人数稳步上升。心脏病和糖尿病等慢性疾病的发病率上升可能是原因之一，因为它们增加了怀孕并发症的可能性，此外，医疗保健更重视婴儿而不是母亲的需求。
图2经合组织国家孕产妇死亡率和当前卫生支出的散点图
数据源:世界卫生组织和《柳叶刀》
美国的高孕产妇死亡率已经够糟糕的了。但是，同样，如果我们把这些统计数据拆开来看，会更加令人不安。所有年龄、收入水平和种族的母亲都可能在分娩时或分娩后死亡，但黑人女性死于这些原因的可能性是白人女性的三到四倍。美国疾病控制与预防中心指出，2011年至2014年间，黑人女性的孕产妇死亡率为10万分之40。这高于埃及(33)和格鲁吉亚(36)的平均水平，这两个国家当年的人均GDP比美国低约95%。2014年，美国白人女性的孕产妇死亡率为13，其他种族女性的孕产妇死亡率为14。黑人婴儿的死亡率也是白人婴儿的两倍。
我们可能会期望，随着我们的收入和教育水平的提高，我们都能得到更高质量的医疗保健，有更健康的生活方式和更好的求医行为，因此我们的健康结果总体上更好。在黑人孕产妇死亡的案例中，情况似乎并非如此。例如，2008年至2012年间，在纽约市医院分娩的受过大学教育的黑人女性比高中以下学历的白人女性更有可能患上与怀孕和分娩相关的严重并发症。
孕产妇死亡率的种族差异可能是由医疗保健提供者的偏见造成的，他们不太可能认真对待黑人妇女的关切和投诉。2017年，网球巨星塞雷娜·威廉姆斯的经历生动地说明了这个问题。女儿出生后，她患上了严重的并发症。根据威廉姆斯的说法，这些并发症更加严重，因为医院工作人员没有听取她对与血栓病史有关的特定药物和程序的要求。她不得不接受紧急手术，之后在床上躺了六个星期。
绝望之死
美国总体预期寿命数据只反映了健康和人口统计方面的部分情况。收入和社会阶层的差异也很重要。尽管美国黑人遭受歧视和历史上的不利地位，但一些美国白人的生活环境正急剧恶化。
基于对疾病控制与预防中心数据的广泛分析，Case和Deaton(2017)得出结论，自20世纪90年代以来，高中及以下教育程度的非西班牙裔中年白人的死亡率一直在上升(美国政府将“西班牙裔血统”作为一个独特的类别，用于标识来自西班牙语文化国家的人——西班牙裔人可以是任何种族群体)。
这一趋势与所有其他种族群体和教育水平形成鲜明对比，在此期间，其他种族和教育水平的中年死亡率稳步下降。凯斯和迪顿认为，这在一定程度上是由于心脏病和癌症导致的死亡率下降放缓(尽管不是停止)。但作者也指出，在这一群体中，他们所谓的“绝望死亡”——自杀、酒精和毒品造成的死亡——有所上升。目前的阿片类药物流行，在1999年至2017年期间，每年因过量服用而死亡的人数增加了近6倍，这加剧了这些绝望死亡的比率。
没有简单的解释，但作者认为，这些美国人的工作机会更少，结婚率和结婚率带来的稳定性更低，来自教堂等社区机构的支持更少，这种现象在“累积劣势”的过程中代代相传。这导致了更高水平的抑郁症和药物滥用。
与其他富裕国家相比，美国缺乏强大的社会保障网络和财富分配机制。因此，凯斯和迪顿确定的因素对幸福感的影响相对更大。他们警告说，受教育程度最低的美国白人死亡率上升的趋势“不会轻易或迅速被政策逆转……今天的中年人在65岁之后也不可能像现在的老年人那样健康。”
超越边缘
快速、简单的政策改变无法解决美国人口老龄化、医疗成本高企、孕产妇死亡率高度不平等以及其他健康指标等问题。政府和政策制定者可能需要通过大规模的社会政策和卫生系统改革来应对这些挑战。这将包括更广泛的社会安全网和更好的医疗专业人员教育，特别是关于孕妇的风险因素，以及对历史上边缘化人群(如黑人女性)的无意识偏见。劳动力人口不断萎缩的同时，美国适龄劳动人口移民数量的增加也可能起到补充作用。
但是，在当前的政治气候下，这些改革在不久的将来可能不可行。
作者注:这项工作得到了纽约卡内基基金会的资助。所作的陈述和所表达的观点完全是作者的责任。
参考文献
Case, A, and A Deaton(2017)，“21世纪的死亡率和发病率”，布鲁金斯经济活动论文， Spring: 397-476。
联合国(2017)，《世界人口展望:2017年修订版》。
