心理健康病耻感

对被污名化、被社会制裁和羞辱的恐惧支配着人类行为的许多方面。在许多情况下，对耻辱的恐惧并没有导致实际的行为改变，而是导致个人隐藏某些行为或行动(例如，秘密吸烟)。尽管污名化在影响人类行为方面处于中心地位和重要性，但在经济学中对它的正式处理一直很有限。然而，人们普遍认为，污名化存在并影响着许多领域的行为。

2012年，18.6%的美国成年人最近患有精神疾病。1其他发达国家的患病率也差不多。研究表明，公众对精神卫生疾病的知识最近有所增加，但对精神卫生疾病患者的严重歧视仍然存在。例如，就公众接受度而言，精神疾病在其他疾病中排名垫底(Hinshaw 2007)。因此，人们假设病耻感的负面影响与精神障碍的直接影响一样有害(Hinshaw 2007)。根据美国卫生部长的报告，污名化是精神卫生保健的主要障碍:“它阻止了公众寻求并愿意为治疗付费”(美国卫生与公众服务部，1999年)。因此，耻辱感可能会阻止个人寻求治疗，导致后来选择更强烈(可能不太成功)和昂贵的治疗方案(Kupfer et al. 1989)。在我们的研究中，我们开始展示精神健康情况下污名化的存在和后果(Bharadwaj 2015)。

造型因为

根据污名化的经典定义(Goffman 1963)，我们建立了一个简单的模型，在这个模型中，具有被社会污名化特征的主体希望对其他人隐藏这些特征。特别是，如果公开披露了那些被污名化的特质，代理人会面临成本，但他们也会因为不如实报告而面临成本。然而，在每一种情况下，代理被问及她是否有某种耻辱的情况(例如调查)，她无法确定她的答案是否会被公开(即隐私问题)。因此，对于真实报道成本的粗糙认知，可能会导致对那些被污名化的特征的相对更大的误报，即使在确保匿名的调查中也是如此。

我们通过比较关于诊断和精神健康药物使用的调查自我报告与澳大利亚处方药使用的管理数据，证明了这种对精神健康问题的“隐藏”行为。虽然调查自我报告和行政数据之间的差异可能有各种各样的驱动因素，但我们主要的解释是，如果精神疾病没有被污名化，那么自我报告的调查回应和客观的行政记录之间的差异在统计上应该与其他疾病相似。我们对污名的操作定义相当广泛，包括羞耻、内疚、自我形象和对社会歧视的担忧等综合原因，但我们能够具体地分离出对劳动力市场歧视的担忧。

• 我们发现，在我们观察到的被诊断为抑郁症的个体中，大约36%的人自我报告说没有精神障碍。

当个体自我报告抑郁症处方药使用情况时，误报程度较低(20%)。

• 相比之下，人们少报其他诊断，如心血管疾病和糖尿病，分别为18%和11%(在自我报告处方药使用的情况下，分别为14%和13%)。

这些差异具有统计学意义

我们的样本是独特的，因为大约25%的人口是澳大利亚的移民。在按原籍国检查漏报程度时，我们的结果表明，相对于北欧或美洲的个人，来自亚洲和中东的个人更有可能漏报。误报也存在明显的年龄梯度，老年人比年轻人更容易误报。与女性相比，男性更有可能误报。

图1．不报告病情和处方药使用情况的百分比

我们提供了提示性的证据，通过检查那些根据常用的测量方法(Kessler心理压力量表)自我报告有心理健康问题，但在随后的12个月内不寻求心理健康治疗的人的特征，耻辱感可能在寻求治疗的决定中发挥作用。社会经济和人口特征的重叠预示了在寻求治疗的条件下漏报和在有精神健康问题的高概率下不寻求治疗，这表明耻辱在阻止寻求医疗保健方面发挥的作用。

与病耻感无关的隐藏行为

重要的是要认识到，并非所有形式的隐藏行为或特征隐藏都是耻辱的结果。例如，为了获得更高的工资或升职，个人可能会在雇主的调查中撒谎，谎报额外的工作经验或其他信息，包括精神健康史。这种战略性报道的动机可能是个人对耻辱和劳动力市场歧视的担忧。如果我们假设劳动力市场误报的歧视动机在各种疾病(如糖尿病或高血压)中是相似的，那么我们的结果可以解释为精神健康中的污名化证据。因此，精神健康方面相对过多的误报是污名化的证据。重要的是，我们的样本由大量的无就业的个人组成，主要是退休人员，对于他们，我们可以合理地声称劳动力市场的歧视动机很弱。对于这个子样本，我们对劳动力市场歧视动机同质性的依赖有所减轻。

此外，由于注意力不集中、回忆不足、医患之间缺乏清晰沟通等原因导致的调查报告错误也可能引起普遍关注(详见Bound et al. 2001)。这种对调查和行政数据记录差异的一般性解释使我们不得不检验一些假设。

• 首先，这些笼统的解释可能导致所有疾病和状况都在类似程度上漏报。这与数据相矛盾。
• 其次，当我们改变将调查报告与管理数据进行比较的召回窗口时，差异误报仍然存在，这表明简单的召回问题不会推动我们的结果。
• 第三，我们的结果对于类似于固定效应模型的分析是稳健的;例如，一个同时接受心血管疾病和抑郁症治疗的人，相比心脏疾病，更有可能少报自己的心理健康状况。
• 第四，医生固定效应回归的结果基本不变;因此，针对医生的沟通策略并没有推动我们的研究结果。
• 最后，虽然一些抗抑郁药可能用于抑郁症以外的疾病，但机构保险原因和其他稳健性测试表明，这极不可能推动我们的结果。

我们的工作补充了最近一系列经济学论文，这些论文关注艾滋病毒案例中的污名化(Thornton 2008, Derksen等人2014,Hoffmann等人2014,Ngatia 2011)。2通过随机对照试验，这些论文强调了激励、信息和社会网络在理解和减轻艾滋病毒相关耻辱的负面后果方面的作用。我们的论文也与其他将自我报告的健康措施与行政健康记录相匹配的论文相关(Barker et al. 2004, Johnston et al. 2009)。Harlow和Linet(1989)在回顾将自我报告与医疗数据进行比较的论文时发现，大多数论文都侧重于生殖健康;没有在心理健康领域引用这种比较的例子。最后，我们的论文还与研究其他政府项目和调查中误报程度的文献有关。3.Bound等人(2001)在对调查中测量误差的一般性回顾中，讨论了“社会可取性”影响数据误报的可能性。因此，我们的论文通过提供关于误报公共卫生关注的一个重要变量的证据，为这篇关于调查中测量误差的文献增加了证据。通过与其他疾病的对比，我们还提出了一种可能的机制(病耻感)，系统地过度少报社会不良特征。从这个意义上说，我们的分析与试图在不同环境下使用其他方法记录和理解社会可取性偏见的文献有关(Coffman et al. 2013)。

结束语

与公共卫生政策有关的病耻感最重要的方面是它可能在多大程度上阻止个人寻求适当的治疗。我们的研究结果表明，在精神健康的情况下，耻辱感担忧可以在确定医疗保健寻求行为方面发挥重要作用。就政策或更广泛的市场力量可以减少精神卫生领域的污名化而言，我们的结论表明，这将导致更多的个人寻求和获得治疗，并最终减轻疾病的负担。

参考文献

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Bound, J, C Brown, and N Mathiowetz(2001)，“调查数据中的测量误差”，计量经济学手册， 5,3705 -3843。

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脚注

1http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/any-mental-illness-ami-among-adults.shtml

关于艾滋病毒的污名化问题，当然有更广泛的、多学科的论文。请参阅Mahajan等人(2008)的优秀评论。

3 Almada等人(2015)在补充营养援助计划(SNAP)的情况下提供了一些此类工作的优秀例子。例如，Marquis和Moore(2010)通过比较自我报告和行政记录，显示了收入和计划参与调查(SIPP)中SNAP收入漏报的程度。另见Meyer等人(2009)关于美国其他转移项目中漏报的措施。