VoxEU列卫生经济学国际贸易

药品质量与全球贸易

10月9日

制药专家有一种看法，认为一些印度制造商和/或其分销商将全球药品市场划分为不同质量的药品。本专栏发现，在非洲国家购买的印度标签药品的质量比在印度或中等收入国家购买的药品质量差。不合格药物(未在非洲注册且活性成分含量不足)是造成这种质量差异的最大原因。

作者

药物安全研究所的数据表明，2011年在124个国家发现了劣质药品，低收入和中等收入国家的问题比发达国家更为严重(国际移民组织，2013年)。尽管知识产权保护受到了很多关注(尤其是围绕WTO《与贸易有关的知识产权协定》的问题)1(Bate et al. 2011)，当我们测试来自18个中低收入国家的药物样品时，低质量的样品在廉价的仿制药中比昂贵的创新品牌药中更普遍。此外，发展中国家的许多人不得不依靠更便宜的仿制药来治疗大多数疾病，而在非洲国家，进口药物占药物供应的比例高达70%(联合国艾滋病规划署，2013年)。从公共卫生的角度来看，国际贸易在药品质量的低端方面可以说比在药品质量的高端方面更为重要。

制药专家普遍认为，一些印度制造商利用某些国家糟糕的监管环境，向他们销售质量低劣的产品。当印度主要仿制药制造商兰伯西(Ranbaxy)被指控销售掺假药物、伪造数据和欺诈时，时任董事兼全球研究信息主管、最终成为该公司告密者的迪尼希·塔库尔(Dinesh Thakur)描述说，“兰伯西在监管最薄弱、被发现风险最低的市场上发挥了最大的自由”(Eban 2013)。在最近国家经济研究局的一篇工作论文(Bate et al. 2014b)中，我们测试了这种看法是否得到了数据的验证。

为了进行这项分析，我们在印度境内的5个城市和印度以外的17个中低收入国家使用秘密购物者，购买了1470份抗生素和结核病药物样本，根据包装上的标签，这些样本表面上是“印度制造”的。我们之所以关注这些药物，是因为发展中国家最常用的是固体口服广谱抗生素和结核病专用药物。所有这些药物都使用半定量薄层色谱法进行评估，该方法检测样品中活性药物成分(API)的存在，并将其与参考标准进行比较。在我们的研究中，如果一个药物样本不含正确的原料药，我们将其称为伪造的，如果它含有低于80%的正确原料药，我们将其称为不合格的。

非洲似乎有不合格的药品

我们发现10.9%的样品没有通过基本质量检测。在这些药物中，抗生素和结核病药物的不合格产品都比伪造产品多，这表明药品质量差可能是疏忽所致，而不是彻头彻尾的犯罪。此外，在印度国内或非非洲群体中，从非洲购买的药物比同类型药物更有可能无法通过薄层色谱测试。注册药品和非注册药品的合格率也有有趣的差异。非洲、印度和非非洲地区的注册药品合格率相似，平均超过90%。然而，在非注册产品中，非洲的合格率不到50%，印度的合格率不到67%，大多数失败是由不合格药物引起的。简而言之，相同制造商的药品(如包装上的标签)在非洲的质量比在印度和非非洲的质量要低。

劣质药品的责任可能有几个方面。

首先，一些印度制造商可能故意向非洲出口劣质产品。

这可能是因为非洲国家通常比较贫穷，人口受教育程度较低，在药品质量监管方面发挥的作用也不好(Seiter 2010)。

其次，造假者可能会把重点放在非洲，因为在那里被抓到的风险较低。
第三，批发经销商可能从印度获得同样高质量的药品，但在非洲储存和分销药品方面做得更差。

这种情况可能发生，要么是因为非洲适当的储存成本太高，要么是因为分销商故意偷工减料。

分配不均不太可能是罪魁祸首

虽然在某些情况下无疑会出现分布不佳的情况(Bate 2012)，但不太可能将API从100%降低到零。因此，流通不善不能解释假冒产品。此外，我们之前的论文分析了更大的环丙沙星样本数据集，包括严格监管机构(SRA)批准的药物和其他类型的药物(Bate et al. 2014a)，其中SRA批准是指至少一个西方国家(如美国)批准的具有严格质量标准的产品。那篇论文发现，经sra批准的环丙沙星药物，如果含有任何正确的API，无论它们是从非洲还是其他地方购买的，都能通过基本质量测试。2这表明，药物退化不应是导致非洲药品质量差的主要因素。此外，在加纳进行的一项研究发现，“印度制造”的产品性能较差，但欧洲制造的药物样本没有产品质量问题(USP 2013)，这表明降解不是一个主要因素(至少在正规药店)。因此，我们忽略了分销商的作用，而专注于制造商的潜在身份。

制造商和造假者面临的经济激励

为了明智地猜测真正的制造商是贴有标签的印度公司还是造假者，我们认为，注册产品的公司、未注册产品的公司和彻底的造假者的动机是不同的。由于产品注册是昂贵的，注册产品在市场上享有更高的价格，销售未注册产品是非法的，注册公司应该有更多的动力来生产高质量的产品。对于造假者来说，主要的权衡是伪造某些产品的更高利润与被发现的更高风险。经济激励表明，制假者最有可能伪造注册产品并生产质量最差(伪造)的药品，只要药品质量不能被消费者观察到，制假者受到的处罚与药品质量无关，伪造注册和未注册产品被抓到制假者的机会大致相同。

这些论点表明，我们数据中的不合格药物不太可能是由造假者或注册产品的公司驱动的。这很可能是由印度公司推动的，这些公司不愿意在其销售国家注册产品。在Pharmalot的博客上华尔街日报，一位在印度仿制药行业工作的顾问建议，我们没有证明公司销售劣质药物的“意图”，而且印度公司有可能将产品销售给批发商(在印度或非洲)，然后由批发商负责(非)注册。在这种情况下，这样做的印度公司可以声称他们不打算在某个特定国家销售这些产品。但他们的问题是，他们把质量较差的产品卖给各种中间商，而不担心他们最终会去哪里。这并没有消除制造商的责任，并表明劣质产品最终会出现在监管不力的地方。

为了进一步解释为什么非洲的药品质量更差，我们收集了有关人均GDP、成人识字率、价格管制、对制假的最高处罚、法治指数和国际产权指数的具体城市或国家数据。我们的研究结果表明，人均GDP在解释不同国家群体的质量差异方面发挥着重要作用，尽管识字率和价格管制等其他特征似乎也很重要。