VoxEU列卫生经济学福利国家和社会欧洲

跨越大西洋的长期护理:政策如何塑造护理安排

2018年1月28日

老龄化社会和女性劳动力参与率的增加正给政府带来压力，要求它们在照顾老年人方面发挥更积极的作用。本专栏利用欧洲和美国的数据，调查了家庭对长期护理政策的反应。结果表明，护理安排受到政策的强烈影响，并强调在评估改革建议时核算非正式护理的重要性。

马提亚Kredler

经济学副教授卡洛斯三世大学(西班牙马德里)

传统上，家庭在提供家庭护理方面发挥着重要作用。然而，老龄化社会和女性劳动力参与率的增加正给政府带来压力，要求它们发挥更积极的作用。一些国家已经这样做了。例如，德国于1996年实行了一项普遍长期护理保险方案，向非正式和正式护理提供者提供补贴。

决策者在考虑改革方案时，最重要的是要考虑到非正式(即家庭)护理的反应程度。例如，如果一个在养老院上有较高自付支出的国家(比如美国)要引入免费的养老院护理，就会有相当一部分以前在家中得到非正式照顾的老年人搬到养老院去。就像税收变化和劳动力供应一样，如果没有考虑到家庭的这种反应，naïve的计算将大大低估改革的成本。但是，有多少家庭会以这种方式回应呢?为了初步解决这个问题，在本专栏中，我们结合长期护理(LTC)的调查数据，利用了存在于几个欧洲国家和美国之间的巨大政策差异。

正规与非正规长期护理的跨国比较

不幸的是，很难获得关于长期护理的全面跨国数据，特别是在非正式护理方面。经合组织和欧洲委员会(OECD/EU 2013, Lipszyc等人，2012)提供了各国正规护理提供的优秀汇总数据，包括养老院和正规家庭护理(即家中有付费护理人员)。然而，这些数据集缺乏非正式护理的信息。学术文献(下面讨论)使用调查证据来研究关于非正式护理的几个问题，但没有提供一个全面的护理概述，因为它排除了某些形式的护理，通常是养老院护理和配偶护理。

我们最近的论文旨在通过利用三个数据集填补文献中的这一空白:欧洲的健康、老龄化和退休调查(SHARE)、美国的健康和退休研究(HRS)和经合组织的疗养院利用率跨国数据(Barczyk和Kredler 2018年)。我们详细描述了我们如何克服几个挑战，将这些数据源汇集在一起，并获得各国保健提供的总体情况。

一般来说，LTC可以在不同的情况下提供:由家庭成员或朋友(非正式护理)非正式地提供或正式地提供。正式护理又被细分为在老人之家由付费佣工提供的护理(正式家庭护理)和在疗养院提供的护理。对于LTC的全面跨国检查，需要考虑所有这些护理来源，这就是我们所做的。

我们根据各国政府在LTC上的支出将它们分为三组;请注意，LTC的几乎所有支出都用于正式护理。“北方”区域包括在长期护理方面的公共支出超过GDP的2%的国家(瑞典、丹麦、荷兰、比利时)。“中间”国家被定义为公共长期护理支出占GDP的1%到2%之间的国家，所有这些国家都位于欧洲中部(法国、德国、奥地利)。其余国家组成了“南部”地区(西班牙、意大利)，公共长期护理支出低于GDP的1%。我们认为美国是一个不同的地区，因为它的LTC政策和其他特点与欧洲国家有很大的不同，美国政府将GDP的0.5%用于LTC。

下面的表1提供了护理安排的概览，按各国在长期护理方面的公共支出进行了排序。第一个值得注意的观察结果是，护理安排在各区域之间差别很大。非正式护理在欧洲呈现出陡峭的南北梯度——当向北移动时，长期护理的公共支出增加，而非正式护理被正式护理取代。有趣的是，在对非正式护理的依赖上，美国与南欧最相似——接受这种护理的人比例甚至高于南欧——然而，美国的养老院人口与欧洲中部最相似。

表1按国家分列的不同护理形式的病例数(%)

笔记:所有接受护理的65岁及以上的受访者(SHARE:第一波、第二波、第五波和第六波;第5 - 11小时:波)。来源上一专栏:经合组织。

跨地区的巨大非正式护理梯度强烈表明，慷慨的长期护理政策挤占了家庭提供的护理。当比较中部、北部和美国时，这个结论几乎是不可避免的。这些地区的国家有着非常相似的文化背景，但它们对家庭护理的依赖却存在巨大差异——在美国，非正式护理的使用频率是北方的三倍。在欧洲，文化相似的国家，如荷兰和德国，表现出非常不同的护理安排，结果与政府补贴正式护理的多少完全一致。鉴于这些观察结果，人们不得不得出这样的结论:在决定护理安排时，家庭对政策激励的反应强烈。

从表1中出现的第二个显著特征是，相当数量的居家体弱老人接受了来自非正式和正式来源的混合护理。这一发现乍一看似乎与之前的研究(如Bonsang 2009)相矛盾，之前的研究发现非正式护理和正式家庭护理是相互替代的。然而，一旦我们考虑到护理的强度，这个难题就解决了。将非正式护理和正式家庭护理结合起来的绝大多数个人实际上从一个主要来源获得护理——在所有地区，约90%的这些个人从主要来源获得80%或以上的护理小时。

总的来说，病例计数可能具有误导性，因为它们没有考虑到护理的强度——一个偶尔需要帮助的人，比如购物的人，与一个需要24小时护理的患有严重痴呆的疗养院居民的计数相同。图1通过报告来自不同来源的65岁以上老年人的平均每日护理小时数纠正了这一点。正如预期的那样，养老院的重要性显著增加，因为它们不成比例地迎合了那些有最高护理需求的人。正式的家庭护理失去了重要性，因为它往往用于较轻的残疾病例。另一方面，非正式护理仍然非常突出。最后，我们注意到，一旦考虑到护理强度，南北非正式护理梯度会变得更强。美国现在处于南部和中部之间，但仍然远离北方。

图1从不同来源获得的平均护理时间

请注意:图显示来自不同来源的平均护理时间，95%置信区间。所有65岁及以上的个人(SHARE: 1-2波，HRS: 5-11波)。

非正式长期护理提供者

此外，我们发现寡妇(er)和单身人士对LTC政策特别敏感——南北非正式关怀梯度在这个亚组中甚至更强。夫妻对政策的反应似乎不那么积极，因为在所有地区，伴侣几乎无一例外地照顾他们的配偶(北方是个明显的例外，在那里，有伴侣的人几乎有一半的护理时间是由养老院管理的)。

有人可能怀疑LTC政策和护理安排之间的强相关性是一种统计假象，因为样本中国家的其他特征实际上是护理选择差异的原因。然而，我们发现即使我们控制了广泛的家族特征，强梯度仍然存在。事实上，一个人居住在哪个国家或地区的信息对护理决策的预测性与个人层面的最强预测因素(例如残疾水平或伙伴关系状态)一样强。这是惊人的，因为对于许多经济结果，研究人员发现个体层面的差异比国家之间的差异大一个数量级。

绝大多数非正式护理是由为数不多的重度残疾老人护理人员提供的。在夫妻中，几乎总是配偶是主要的照顾者。对于需要照顾的单身老人，孩子通常会扮演这个角色。这些照顾孩子的通常是女性，处于工作年龄，通常与父母住在一起。因此，他们面临着市场工作和医疗服务之间潜在的重要权衡(另见Bolin et al. 2008, Crespo和Mira 2014)。

政策影响

那么，认真对待家庭对经济激励的反应，政策的含义是什么?在我们的论文中，我们构建了一个经济模型，在该模型中，父母和孩子在护理决策中进行战略互动，并使用它来研究在德国实施的LTC改革在美国背景下会如何发展(Barczyk和Kredler 2017)。我们发现，即使是相对较小的补贴，非正式护理也会产生强烈的反应，这与我们在各国发现的较大的非正式护理梯度一致。此外，非正式护理补贴大幅降低了对医疗补助计划(Medicaid)的依赖(这是一项针对经济状况进行调查的美国政府计划，为正式护理买单)，而护理人员劳动力供应减少导致的税收收入减少幅度不大。非正式的护理补贴被证明是在改善福利——它让老年人呆在家里和家人在一起(他们喜欢这样)，而且相对便宜，因为政府增加的补贴支出大部分是由减少的医疗补助计划节省下来的。